2017-06-17 浏览4130 次
范 贞
原创，在中华医学会伦理学分会十八届学术年会大会发言。发表于《中国临床药理学杂志》2015年22期。未经许可禁止转载
儿童难以（完整）表达自己的需要或者捍卫自己的利益，涉及儿童医学研究带给儿童的危害可能要比带给成人的危害更加持久，对儿童施用未经临床试验的药品带给儿童的潜在危害，也可能要远大于带给成人的危害。虽然医学伦理委员会审核的临床试验方案中儿童（未成年人）受试者并不占主体，但是涉及儿童受试者的研究方案经常出现，目前我国没有专门针对儿童受试者的法律规范，规范对儿童受试者权益保护具有现实意义。
一、儿童（未成年人）阶段划分
1、我国《民法通则》阶段划分
《民法通则》第十一条“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。”
第十二条“十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。”
据此，我国将10岁作为限制民事行为能力与无民事行为能力的分界线：0-10岁无民事行为能力，知情同意无须征得儿童同意。10-18（或者16）岁，为限制民事行为能力，需要征得未成年人的意见，但是最终法定代理人决定。
2、社会学、心理学阶段划分
John S. Dacey等1认为，0-2岁为婴儿期，3-5岁为儿童早期，6-11岁为儿童中期，12-19岁为青少年期。
瑞士儿童心理学家让·皮亚杰（Jean Piager）2从儿童心理学划分：0-2岁运动感知运动期（Sensorimotor Stage）。2-7岁前运算思维期（Preoperational Stage），儿童将感知动作内化为表象，建立了符号功能，可凭借心理符号（主要是表象）进行思维，从而使思维有了质的飞跃。7-11岁具体运算思维期（Concrete Operations Stage），在本阶段内，儿童的认知结构由前运算阶段的表象图式演化为运算图式。具体运算思维的特点：具有守恒性、脱自我中心性和可逆性。皮亚杰认为，该时期的心理操作着眼于抽象概念，属于运算性（逻辑性）的，但思维活动需要具体内容的支持。11-15岁形式运算思维期（Formal Operational Stage）这个时期，儿童思维发展到抽象逻辑推理水平。其思维形式摆脱思维内容，形式运算阶段的儿童能够摆脱现实的影响，关注假设的命题，可以对假言命题作出逻辑的和富有创造性的反映。同时儿童可以进行假设演绎推理。
二、儿童（青少年）受试者知情同意年龄要求
尊重受试者的方式主要是知情同意，参加医学研究的受试者需要知情：对预期的试验风险以及相应的风险控制管理措施，受试者的风险相对于预期受益来说是合理的，受试者的选择是公平和公正的，知情同意书告知信息充分，获取知情同意过程符合规定，试验方案应有充分的数据与安全监察计划以保证受试者的安全，保护受试者的隐私和保证数据的保密性等。
由于儿童是限制民事行为能力或无民事行为能力，因此需要法定代理人代为签署知情同意书。对于10岁以上的限制民事行为能力的未成年人还要征求本人的意见。对此伦理学者没有争议。
但是，对于7-10岁的儿童受试者需不需要征求本人意见，需不需要本人签名？笔者在2012年CIDCER访谈时，菲律宾和泰国伦理专家涉及儿童知情同意保护所提到的问题就是未成年人受试者知情同意的年龄，虽然按照《民法通则》限制民事行为能力或无民事行为能力分界10岁作为获得受试者同意的起始年龄，感觉当时和外方专家理解存在不一致。虽然目前我国法律没有明确规定，但是解决该问题对于保护儿童受试者权益意义明显。
《德国民法典》3（类似我国《民法通则》）第104条规定限制民事行为能力和无民事行为能力分界年龄是7岁，即德国7岁以上儿童受试者需要征求本人同意并签名，同时需要法定代理人同意和签名。
1977年美国国家生物医学和行为学研究人类受试者保护委员会4（The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research）《涉及儿童受试者医学研究》(Research Involving Children)将获得儿童受试者同意的年龄确定为7岁。需要说明，限于理解能力，美国7岁儿童参加临床试验只需要同意（assent），而不必向成年人或者青少年完全知情(informed consent)。这也是美国NIH和研究机构伦理审查把握儿童受试者同意的年龄。
我国《民法通则》规定限制民事行为能力10岁，在伦理审查中只是最低标准。尊重儿童受试者，将知情同意最低年龄确定为7岁，并制定机构SOP，更便于保护儿童权益。2014年北京大学AAHRPP认证访谈中，访谈专家对此努力高度认可。
三、儿童受试者参加医学研究的一般要求
儿童青少年参加医学研究，由于认知和理解能力尚未成熟，除了满足普通受试者保护的要求外，还需要遵守一般保护原则：
优先选择年长儿童：只有当无法在成年人进行可比研究时，或者临床试验与未成年人所患疾病直接相关，或者这种研究只能在未成年人中开展，才能以儿童为对象来进行研究。在一般情况下，最好征募年龄较大的儿童，因为他们的理解能力要强一些，最好不要征募年龄较小的参与者。但是，年幼的孩子对待疾病和治疗的反应，可能与年长的儿童存在差别。
儿童理解能力完善与提高：获得知情同意不是一个单一事件，而是一个过程。进行长期研究时，随着孩子们逐渐成熟并且有能力自己做出决定时，可能有必要间断性地通过正规的方法来重新征求他/她们的同意。儿童可能会在其它领域的能力形成之前，先行了解自身某项长期疾病。杜氏肌营养不良症、遗传代谢病等。进行研究相关内容告知时，采用儿童能够接受的资料图表，包括适当的插图说明，例如对项目用漫画进行叙事性说明。
应始终尊重儿童明确表达地拒绝参加研究的意愿。对未成年人应该有明确表示诸如拒绝参加、或者试验过程中任何时间均可退出试验。应将明显的不安迹象视为孩子的有效拒绝。(同意指儿童做出的参与研究的肯定同意。缺乏肯定同意，不能被视为同意。)
IRB儿科专家：伦理委员会在缺乏儿科专家委员或独立顾问的情况下审议涉及儿童医学研究可能存在风险。英国皇家医师学院《Guidelines on the practice of ethics committees in medical research with human participants》建议开展涉及儿童医学研究的REC都应该包括儿科学专家。
四、儿童受试者风险种类：身体损害、心理危害、法律风险和经济危害
《赫尔辛基宣言》（2013年版）第4条修订为“医生的职责是促进和保护患者的健康、福利和权利”（the health, well-being and rights of patients），相对于2008年版第3条“医生的职责是促进和保护患者的健康…”，增加患者的福利和权利。受试者也应同样保护。基于《赫尔辛基宣言》（2013年版）第4条规定，一般而言受试者风险包括以下几类：
1.身体生理伤害：医学研究经常涉及侵入性医疗手段所造成的轻微疼痛、不适或甚至明显损伤，以及来自于药物可能出现的不良反应（包括SAE）所造成的伤害。
2.心理精神危害：参与研究可能导致思维过程和情感方面发生某些变化，如药物引发的抑郁症、精神错乱或幻觉、紧张、内疚和丧失自尊的感觉等。
3.隐私侵犯与个人信息资料保密义务违反：在研究中，对受试者隐私进行观察时，应该采取适当方式确认不侵犯受试者隐私，伦理委员会应该审查认可，必要时要求研究者对研究设计进行修改，以使研究在不侵犯受试者隐私的情况下展开。
4.福利或经济危害：某些侵犯隐私和违反保密规定的情况会导致受试者在社区生活中处境尴尬，在这些情况下，保密措施一定要确保。
五、不大于最小风险与直接受益研究
不大于最小风险一般认为是研究中能预见的风险或不适发生的可能性和程度不高于受试者在日常生活、常规体检或心理学检查检验中的风险或不适。对于儿童而言，最小风险为：一个正常健康儿童日常生活可能遇到的风险；或是一个正常健康的、居住在安全环境中的儿童，其日常生活或常规生理心理检查过程中遇到的风险。
不超过最低风险的研究：伦理委员会认为不会给儿童带去超过最低风险水平的医学研究，且以伦理委员会认为在征求孩子同意以及孩子父母或者监护人许可方面已做了符合SOP规定为必要条件。
超过最低风险，但是有望使个体受试者直接受益的研究要求：伦理委员会认为有望使个体受试者直接受益的干预或者研究过程使儿童面临的风险超过了最低风险水平，或者那些有可能使受试者福利情况受益的监测过程使儿童面临的风险超过了最低风险水平，但是：受试者风险与预期受益合理化；相对于风险的预期利益，至少应与可替代方法呈现给受试者的利益持平；在征求孩子同意以及孩子父母或者监护人许可方面已符合相关规定。
六、美国关于大于最低风险且无直接受益的研究要求
《美国联邦法规45 CFR 46》 46.406和46.407列举大于最低风险且无直接受益的研究：研究风险超过最低风险水平，且个体受试者无法直接利益，但是有可能获得关于受试者疾病知识能使社会受益研究。
无望使个体受试者直接受益的干预或者研究过程，或者那些监测过程不可能使个体受试者福利情况改善，使儿童面临的风险超过了最低风险水平：
1风险只是在最低风险水平上略有增加；
2干预或者过程给受试者带去的体验，应该与他们实际或者预期的医疗、牙科、心理、社会或者教育情况固有的体验合理相称；
3干预或者过程有可能产生关于受试者疾病知识的认知，而这些知识对于理解或者改善受试者的疾病或者病症具有至关重要的作用；研究提供一个合理的机会，从而能够进一步理解、预防或者减轻影响儿童健康或者福利的严重问题；
4在征求孩子同意以及孩子父母或者监护人许可方面已符合相关规定。
七、美国关于大于最低风险且无直接受益研究的伦理质疑
如果仅仅是为了研究的目的，进行这种没有直接利益的儿科研究而使儿童面临风险的伦理依据是什么？关于是否参与这种研究，儿童没有能力给出自愿或者知情同意决定。如果成年人在知情的情况下，做出同意表示，而且假设伦理研究的所有其它要求都已满足，那么仅仅是为了满足研究目的，而将有判断能力的成年人置于研究将带来的风险和责任中，这种情况是可以接受的。但是，因为儿童无法像成年人那样做出知情同意，所以仅仅是为了满足研究的目的，而使儿童面对这种持续的风险，就会引发仅将他们作为研究手段而将面临风险。
只要前提是风险最低，就允许孩子们参与那些他们无法直接受益的研究活动，却无法消除这样问题：即使是风险最低的研究活动仍然会产生风险。进行静脉穿刺、肺功能检查即使是最低风险，但仍然存在风险。
健康儿童与患病儿童风险水平差别：健康儿童受试者采用最低风险，而患病儿童的基本风险水平高于最低风险水平，这就暗示认为患病儿童不需要和健康儿童同等的保护。患病儿童和健康儿童形成这种风险区别的伦理依据尚不明确。
八、对父母或者监护人许可以及儿童同意的要求
1、同意涉及的相关因素：即研究方案中介绍的研究活动的性质和目的、受试者面临的风险和预期的收益、儿童受试者年龄、成熟程度、心理状态和状况。
2、父母双方与单方同意：不大于最小风险或者大于最小风险但是直接受益的研究，父母一方的同意表示即可。大于最小风险但是无直接受益那么父母双方都必须做出他们的同意表示，除非父母一方死亡、未知、无能力、或者无法合理找到，或者当只有父母一方对孩子负有看护和监护的法律责任时。
3、未成年父母的子女参与的研究：如果父母本身尚且未成年，例如涉及15岁母亲所生婴儿的健康研究，尽可能地并始终让尚无决定能力的孩子家长做决定是否参与研究。他们代表孩子做出的同意孩子参与临床研究的表示，应该仅限于形式，伦理委员会实质把关。
九、社会救助机构儿童参加研究：
在国家或者任何其他社会救助机构收养、治疗的儿童，可以成为受试者，但是前提是此类研究：与他们的病情相关；在学校、营地、医院、机构或者类似环境下开展，大部分儿童都作为受试者而不是病人参与其中（保护受试者尊严）。伦理委员会应该要求为身为病人的每名儿童指定一名权利保护者。并且该权利保护着不得以任意方式与研究、研究者或者申办方有利益冲突关系。
综上所述，保护儿童受试者的权益，将获得儿童同意的年龄低限确定为7岁，优先选择年长儿童受试者，随着儿童理解能力完善与提高重新征求他/她们的同意。采用儿童能够接受的插图、漫画说明进行研究相关内容告知，应始终尊重儿童明确表达地拒绝参加研究的意愿，从身体、心理、法律和福利等风险角度保护儿童受试者权益。儿童受试者权益保护是发展的，需要医学伦理相关学者不断完善。
手术损伤胰腺：解放军263医院胃癌手术损伤胰腺延误诊疗赔偿案
胆管损伤：丰台医院胆囊结石腹腔镜手术致胆管损伤案
胆管损伤：北大医院手术记录主要内容不真实判定医疗事故全责
胆管损伤：违规手术致患者死亡，辽宁医学院附属第一医院赔偿76.9万
胆管损伤：福建某医院胆囊切除损伤胆管医院承担主要责任
胆管损伤：中国中医科学院望京医院胆囊切除术损伤胆管承担主要责任
肺栓塞：北京京通医院大隐静脉剥脱术致患者肺栓塞死亡承担次要责任
医疗纠纷：忽视鉴别诊断，高血压病患者胸痛误诊，主动脉夹层破裂死亡
糖尿病误诊：北京和平里医院腹泻漏诊糖尿病,糖尿病高渗昏迷死亡
首页
电话
动态
联系我们